Trasfusioni neonatali

Prima della trasfusione di piastrine e/o Plasma Fresco Congelato: 

Sono sempre richieste almeno 2 determinazioni di gruppo AB0/Rh(D), tranne nei casi di richiesta in modalità URGENTISSIMA.

Prima della prima trasfusione di emazie concentrate:

• Campione di sangue della madre (se disponibile)
• Gruppo AB0/Rh(D)
• RAI (Ricerca per la presenza di Anticorpi Irregolari antieritrocitari) mediante Test di Coombs Indiretto ed eventuale identificazione anticorpale
• Campione di sangue neonatale
• I determinazione Gruppo AB0/Rh(D) e Test di Coombs Diretto
• Conferma gruppo AB0/Rh(D) e, se non disponibile campione della madre, effettuare RAI mediante Test di Coombs Indiretto sul siero del neonato

Per l'assegnazione dell'unità di Emazie Concentrate è sempre preferibile l'effettuazione del Type&Cross, ovvero di RAI mediante Test di Coombs Indiretto e crossmatch con siero neonatale o della madre (se disponibile).

Prima di successive trasfusioni di emazie concentrate:

• Ulteriori "cross-match" non sono richiesti routinariamente per le trasfusioni di emazie successive alla prima fino ai 4 mesi di vita, vista l'immaturità del sistema immunitario dell'infante e dell'estrema evenienza di produzione di eventuali alloanticorpi antieritrocitari. Il crossmatch rimane comunque richiesto nei seguenti casi:

  1. Exsanguinotrasfusione
  2. Tutte le eventuali trasfusioni di emazie di volume maggiore o uguale a 50 ml/kg
  3. Trasfusioni di infanti > 4 mesi e fino ai 6 mesi di vita

Generalmente sono raccomandante trasfusioni con volumi di 15 ml/kg nei neonati non sanguinanti (e fino a 20ml/kg) alla velocità di 5 ml/kg/ora.

NEONATO CRITICO: definito da almeno 1 dei seguenti criteri: ventilazione meccanica invasiva; CPAP o NINV con FiO2 >0.25 per >12/24 ore; trattamento per dotto arterioso pervio; sepsi; enterocolite necrotizzante con necessità di supporto inotropo/vasopressori; apnea grave che necessita intervento nonostante uso di caffeina e CPAP.

NEONATO NON CRITICO:

Generalmente sono raccomandante trasfusioni con volumi di 10-20 ml/kg  alla velocità di 10-20 ml/kg/ora.

INDICATA per conta piastrinica:

• ˂ 25 (x 10'9/L): neonati senza sanguinamento (inclusi neonati con trombocitopenia immune neonatale e assenza di storia familiare di emorragia intracranica)
• ˂ 50 (x 10'9/L): neonati con sanguinamento, coagulopatia, prima di chirurgia, o infanti con trombocitopenia immune neonatale se storia familiare (fratelli) con emorragia intracranica
• ˂ 100 (x 10'9/L): neonati con sanguinamento maggiore o richiedenti chirurgia maggiore (ad es. neurochirurgia)

Le piastrine da aferesi, quando disponibili, sono da preferire rispetto alle piastrine da pool di buffy coat. In caso di disponibilità di piastrine INATTIVATE, si consiglia di valutare, in accordo con il Collega Neonatologo, il rapporto rischio/beneficio, in funzione della possibilità di attivazione degli psoraleni residui e di eventuali danni potenziali ai neonati che effettuano fototerapia (sebbene non siano riportati casi in letteratura in funzione della diversa lunghezza d'onda dei dispositivi impiegati per la fototerapia e quella necessaria all'attivazione degli psoraleni).

Le indicazioni all'irradiazione delle piastrine sono le stesse delle emazie concentrate, vedi pagina "Emazie Concentrate Irradiate". Le piastrine inattivate non necessitano della lavorazione di irradiazione.

Trigger trasfusionale

• Tutti i neonati con aPTT > 75

Volume richiesto: 15–20 ml/kg in 30 minuti

Se richieste insieme trasfusione di piastrine e PFC, può essere utile trasfondere prima le piastrine ad una dose lievemente aumentata (20 ml/kg) e, quindi, rivalutare la coagulazione prima di impiegare il PFC, per minimizzare il sovraccarico di volume e vista l'azione procoagulante delle unità piastriniche.

Indicazioni all'impiego di PFC nel neonato sono rappresentate da:

• Sanguinamento clinicamente significativo
• Prima di procedure invasive con rischio di sanguinamento significativo
• Profilo coagulativo alterato
• Purpura neonatale fulminante: in attesa della conferma diagnostica di deficit di proteina C o proteina S, e, in caso di deficit di proteina C, della disponibilità di concentrato di proteina C.

Il PFC non dovrebbe essere impiegato routinariamente nella profilassi della emorragia peri/intraventricolare nei neonati pretermine.

La principale indicazione all'exsanguinotrasfusione è costituita dalla MEFN, anche se il ricorso a questo trattamento è sempre meno frequente, a causa della marcata riduzione dell'incidenza della MEFN anti-D, dell'impiego di IVIG e dell'efficacia dei presidi utilizzati per la fototerapia. La principale componente clinica per cui tale procedura è indicata è, pertanto, la riduzione dell'iperbilirubinemia marcata, in quanto consente di ridurre rapidamente livelli di bilirubina ritenuti responsabili di danno neurologico (kernicterus). Dal punto di vista immunoematologico, invece, per quanto riguarda la MEFN, il principale obiettivo dell'exsanguinotrasfusione consiste nella rimozione degli alloanticorpi liberi nel siero o adesi ai globuli rossi, in modo da correggere allo stesso tempo sia l'iperbilirubinemia che l'anemia conseguente all'emolisi anticorpo-mediata. Altre indicazioni estremamente rare sono: accumulo di metaboliti endogeni tossici, occasionale sovradosaggio di farmaci, emocromatosi neonatale.

I criteri per una procedura di exsanguinotrasfusione "precoce" (entro 9-12 ore dalla nascita) nella MEFN sono basati su:

- Valori di Hb su sangue cordonale ≤8 g/dl, o

- Livelli di bilirubina totale su sangue cordonale >5-5,5 mg/dl e incremento dei valori di bilirubina totale ≥0,5-1 mg/dl/ora, nonostante l'impiego di fototerapia intensiva.

Nei giorni successivi alla nascita, invece, le indicazioni all'exsanguinotrasfusione si basano sui livelli di bilirubina totale.

La richiesta di sangue ricostituito per exsanguinotrasfusione viene effettuata dal Medico Curante (Neonatologo), che dovrà specificare, all'interno della stessa, il volume di sangue necessario, in ml (il volume per l'exsanguinotrasfusione viene calcolato sulla stima del volume ematico del neonato (media di 80 ml/kg nel neonato a termine; 100 ml/kg nel neonato pretermine). Nei casi di exsanguinotrasfusione per MEFN, il volume raccomandato è rappresentato dal doppio volume ematico del neonato (scambio a doppio volume), quindi 160 ml/kg nel nato a termine e 200 ml/kg nel nato pretermine (ad es. per un neonato di 3 kg = 2 x 80 ml x 3 kg = 480 ml).

Con lo scambio a doppio volume viene rimosso circa l'80-90% dei globuli rossi del neonato e si ottiene una riduzione di circa il 50% della bilirubina intravascolare pre-procedura. A circa 4 ore dall'exsanguinotrasfusione, tuttavia, si può verificare un rebound dei valori di bilirubina totale di circa il 60%. Nonostante i rischi associati a tale procedura (piastrinopenia, ipocalcemia, iper- o ipoglicemia, ipernatremia, iperpotessiemia, trombosi della vena ombelicale, enterocolite necrotizzante), la mortalità riportata è ˂0,6%, ma può essere più elevata nei nati pretermine o con gravi patologie.

La richiesta deve essere accompagnata dai campioni biologici sia della madre che del neonato, su cui dovranno essere effettuate le prove di compatibilità in cross-match. Qualora il livello del campione biologico del neonato risultasse scarso per l'esecuzione dei test pretrasfusionali, le prove crociate su siero/plasma della madre sono comunque necessarie.

Gli emocomponenti necessari per l'ottenimento di sangue intero ricostituito sono:

- Emazie concentrate (EC)

- Plasma Fresco Congelato (PFC)

Le EC leucodeplete (quindi CMV-safe, in quanto con un residuo di leucociti <1x106/unità; CMV-safe se residuo di leucociti <5x106/unità), selezionate ai fini della procedura devono presentare le seguenti caratteristiche, prima della ricostituzione:

- Omogruppo o di gruppo AB0/Rh compatibile con il neonato e con il plasma materno. In particolare:

• Rh(D) negativo nella MEFN Rh(D)

• Di gruppo 0 nella MEN AB0;

- Prive degli antigeni verso cui sono diretti eventuali anticorpi irregolari (MEFN da anti-c, anti-K, etc.) identificato nel siero/plasma materno o del neonato;

- Fresche (meno di 5 giorni dalla raccolta), ovvero, in caso di assenza di emazie fresche compatibili, emazie donate entro 14 giorni (per permettere l'irradiazione successiva del componente), lavate con soluzione fisiologica per allontanare i residui della conservazione

- Irradiate

Le unità di PFC devono, invece, risultare:

- Di gruppo AB

La conservazione a -30°C assicura l'inattivazione dei leucociti, pertanto, anche il PFC viene considerato CMV-safe.